見学申し込み

オレンジハウス清和では、施設の見学を随時受け付けしています。
居室、食堂、浴室などご覧いただきながら、施設の特徴を詳しくお伝えいたします。お気軽にご相談ください。
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ご見学について

見学希望日時 月 日
見学人数 人 （半角）

見学希望者様について

お名前※ （全角）
例：山田太郎
フリガナ※ （全角）
例：ヤマダタロウ
郵便番号※ （半角）
例：000-0000
ご住所※
電話番号※ （半角）
例：0123-456-789
メールアドレス※ （半角）
例：xxx@abc.com
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入居検討者様について

年齢※ 歳 （半角）
性別※ 男性　女性
続柄※
要介護認定